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Aufnahmebogen Verkehrsunfall

Unfall - Online!

Dieses Formular können Sie übers Internet absenden. Die Daten werden mit einer sicheren Netzwerkverbindung SSL (Secure Socket Layer) verschlüsselt übertragen, so dass von außen keiner die Daten einsehen kann. Dies können Sie daran erkennen, dass in der Internetadresse statt des „http“ ein „https“ mit dem „s“ für Sicherheit erscheint.

Wenn Sie Hilfe beim Ausfüllen des Aufnahmebogens benötigen, erreichen Sie uns unter der Rufnummer:

02104/8337590

I. ALLGEMEINE ANGABEN MANDANT (Eigentümer des KFZ)

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ und Ort:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Fahrzeugtyp:

amtl. Kennzeichen:

Halter:

KFZ-Haftpflichtversicherung:

Leasing-Fahrzeug:

ja

Leasing-Bank:

 

nein

 

Finanzierungskauf:

ja

Finanzierungs-Bank:

 

nein

 

Geschäftsfahrzeug:

ja

vorsteuerabzugsberechtigt:

ja

 

nein

 

 

nein

Rechtschutzversicherung:

Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.:

Versicherungsnehmer:

Wer hat das Fahrzeug zum Unfallzeitpunkt gefahren?

Mandant

ja

Daten zum Fahrer (ausfüllen, falls nicht Mandant gefahren ist):

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ und Ort:

Telefon:

Fax:

E-Mail:

Geburtsdatum:

Rechtschutzversicherung:

Rechtschutz-Vertrags-/Schaden-Nr.:

Versicherungsnehmer:

 

II. ALLGEMEINE UNFALLANGABEN:

Unfallort:

(Straße / Kreuzung/ Hausnummer)

Unfalltag:

Unfallzeit:

Polizeiliche Unfallaufnahme:

ja

(gefertigten Unfallbogen bitte übersenden)

 

nein

 

 

Zeugen:

 

Name

Vorname

Straße

Ort

1

2

3

 

III. ANGABEN SACHSCHADEN MANDANT:

Fahrzeugschaden:

 

EUR

Sonstige Schäden:

 

EUR

Sachverständiger:

Adresse des Sachverständigen:

Reparaturbetrieb:

(falls Fahrzeugreparatur geplant)

 

VI: PERSONENSCHADEN MANDANT*:

(* Nur bei Verletzungen ausfüllen. Bitte in diesem Fall auch Schweigepflichtentbindungserklärung ausfüllen. Download als PDF / Word . doc.)

Art und Ausmaß der Verletzungen:

Krankenhaus:

Ambulant

 

Stationär

 

Aufenthalt von:

 

bis:

Behandelnder Arzt:

Weitere behandelnde Ärzte:

Krankenversicherung

Arbeitsunfall

ja

 

 

nein
 

 

V: ANGABEN ÜBER GEGNER:

Fahrzeughalter:

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ und Ort:

Amtliches Kennzeichen:

Haftpflichtversicherung:

Schadennummer:

Fahrer:

Vorname:

Nachname:

Straße:

PLZ und Ort:

 

VI. UNFALLSCHILDERUNG:

Bitte schildern Sie möglichst genau den Unfallhergang:

 

VII. HINWEISE ZUM MANDAT:

Gebührenhinweis:

Hiermit wurde ich darüber belehrt, dass die Rechtsanwaltskanzlei Dr. Fritz & Partner R11; Rechtsanwälte die jeweilige Gebühr nach dem Streitwert und dem RVG abrechnet.

Ich habe die vorstehende Belehrung zur Kenntnis genommen.

Vollmacht:

Hiermit erteile ich der Kanzlei Dr. Fritz & Partner R11; Rechtsanwälte folgende Vollmacht:

Die Rechtsanwälte sind bevollmächtigt, zur Vertretung bei außergerichtlichen Verhandlungen aller Art (insbesondere in Unfallsachen zur Geltendmachung von Ansprüchen gegen Schädiger, Fahrzeughalter, und deren Versicherer) und zur Prozessführung (u.a. nach §§ 81 ff. ZPO) einschließlich der Befugnis zur Erhebung und Rücknahme von Widerklagen.

Ja, hiermit erteile ich Ihnen die Vollmacht.

Nein, ich habe noch weitere Fragen, bitte kontaktieren Sie mich.

Hinweis auf die Schweigepflicht:

Wenn Sie dieses Formular absenden, werden Ihre Angaben in der Rechtsanwaltskanzlei Dr. Fritz & Partner gespeichert. Selbstverständlich unterliegen alle Angaben der anwaltlichen Schweigepflicht. Diese Schweigepflicht gilt auch dann, wenn noch keine Vollmacht erteilt worden ist. Wenn der Auftrag nicht zustande kommt, werden die Daten umgehend gelöscht.

Sie können die Vollmacht auch ausdrucken und per Fax oder per Post an uns übersenden.

Dr. Fritz und Partner R11; Rechtsanwälte
Thunbuschstraße 22
42781 Haan
Fax: 02104/ 833759-10

Partnerschaftsgesellschaft mit Sitz in Haan R11; eingetragen im Partnerschaftsregister des Amtsgerichts Essen PR 1525

Mandatsbedingungen:

Ich habe die Mandatsbedingungen gelesen und akzeptiert:

Bei Fragen zum Mandat oder Hilfe bei der Ausfüllung des Unfallaufnahmebogens erreichen Sie uns telefonisch unter der Rufnummer:

02104/ 833759-0
Im Bahnhof Gruiten
Thunbuschstr. 22
42781 Haan
Tel.: 02104/833759-0
Fax: 02104/833759-10
In Hilden an der Mittelstraße
Über der Deutschen Bank
Schulstraße 2–4
40721 Hilden
Tel.: 02103/90717-0
Fax: 02103/90717-10

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